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Bei der Übermittlung des Formulares werden Ihre Nutzerdaten und gegewärtige IP an uns übertragen.

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Personalausweisnummer: *

Bei den alten Personalausweisen steht die benötigte Nummer
auf der Vorderseite, ganz unten. Mittlere Nummer. (8 Stellen)

Bei den neuen Personalausweisen steht die benötigte Nummer
auf der Rückseite, 2. Zeile ganz vorne. (8 Stellen)

Rufnummer (Festnetz): *
Straße / Hausnummer: *
PLZ / Ort: *
ggf. Land:
ggf. abweichende Rechnungsanschrift:
Email: *
URL des Senders: *
Nutzername bei mikeXmedia (sofern vorhanden):
Einkünfte des Senders: *
Ausstrahlung: *
Durchschnittl. Hörerzahl pro Tag: *

Bitte wählen Sie das gewünschte Paket aus.
(erste Preisangabe für nichtkommerzielle, zweite Preisangabe für kommerzielle Sender)

Nichtkommerzielle Sender: unter 400 Euro Einnahmen pro Monat
Kommerzielle Sender: generell Einzelunternehmen, GbR und GmbH-Firmierungen.

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(Diese Erlaubnis können Sie jederzeit schriftlich per Mail oder postalisch widerrufen und endet automatisch mit Ablauf des Vertragsverhältnisses)

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Ich erkläre mich einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten sowie die durch Nutzung entstandenen Daten für an mich gerichtete Werbung (z. B. Informationen über Sonderangebote, Rabattaktionen) per Post, Email und SMS sowie zu Zwecken der Marktforschung gespeichert und genutzt werden.

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